Iatrogenia y Error
La expresión Iatrogenia se
origina del griego "iatros" (curar) y "genos" (origen).
Actualmente este concepto se refiere al daño no intencional causado por
profesionales de la salud de pacientes o a las personas de cuya atención de
salud se trata pacientes, abarcando desde molestias leves, todo tipo de
lesiones y hasta la muerte. En este contexto, surge la pregunta ¿puede una situación
de iatrogenia ser fuente o causa de responsabilidad civil médica? La iatrogenia
como forma de responsabilidad civil médica o con ocasión de la atención de salud,
constituye un fenómeno de relevante entre medicina y derecho. En un estudio publicado
en British Medical Journal (BMJ) en 2016, se destaca la creciente importancia
de la iatrogenia en la práctica médica, puesto que el error médico constituye
la tercera causa de muerte en los Estados Unidos (https://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139)
La iatrogenia se presenta como
una forma de responsabilidad médica distinta a la negligencia. A diferencia de
esta última, no importa un ánimo de daño. Se configura como una práctica
imperfecta, una forma de impericia, imprudencia o descuido no intencional. Constituye
un tipo de deficiencia de la práctica clínica del médico y del prestador de
atenciones de salud. Esta característica es la base para una comprensión más
profunda de la responsabilidad médica en situaciones de daño no intencional. La
intersección entre el ejercicio de la medicina y el ámbito jurídico se presenta
como un tema de constante análisis.
La iatrogenia es un hecho es
frecuente en la atención de salud. Una mirada en la actividad de los establecimientos
de salud, permite observar que muchas de las quejas de los pacientes y sus familiares
y de la revisión interna de procedimientos tiene su causa en la investigación de
iatrogenias y eventos adversos.
Si bien constituyen conceptos
distintos, la iatrogenia y a los eventos adversos son especies del mismo género,
se trata de hechos no intencionados que causan daño. Un elemento distintivo
dice relación con que la iatrogenia se deriva de la actividad profesional y el
evento adverso se hace extensivo también al proceder de prestador de atenciones
de salud, usualmente un establecimiento de salud.
Cabe indicar que toda iatrogenia
y en general todo error en la atención de salud implica una vulneración a los derechos
de las personas con ocasión de la atención de salud consagrados en la ley
N°20.584. En otras palabras, todo acto de error y de negligencia con ocasión de
la atención de salud, involucra necesariamente una violación a los derechos de
las personas consagrados en la ley N°20584.
Con el tiempo nos iremos
involucrando en las distintas formas en que se puede manifestar la responsabilidad
médica o responsabilidad con ocasión de la atención de salud.
El error en la atención de
salud.
Según varios estudios, la
principal causa de iatrogenia y de eventos adversos, es decir de errores que producen
daño a las personas con ocasión de la atención de salud, lo constituyen los
errores relacionados con la medicación, luego con la aplicación de tratamientos,
sea un error en el tipo de tratamiento y medicamento, en la dosis de medicamentos
e insumos clínicos o que el error se derive de un mal diagnostico o de un diagnóstico
imperfecto.
Un simple error en el tratamiento
puede desencadenar una cadena de eventos que pueden resultar en lesiones de
todo tipo, prolongación de la hospitalización, complicaciones adicionales, deterioro
en el estado de salud, generación de condiciones nuevas negativas de salud e
incluso la muerte. La conexión entre errores de tratamiento y de diagnóstico y
la iatrogenia es innegable, configurando una fuente potencial de
responsabilidad médica. En este punto la normativa técnica sectorial obliga a
seguir ciertos pasos o protocolos que, si bien no impiden, al menos reducen los
errores.
El error de tratamiento se define
como una lesión o deterioro de la salud derivado de la atención sanitaria. Clínicamente
se denomina evento adverso, constituye “un fracaso en la actuación médica para
mejorar la salud del paciente” al decir de Macia Gómez, y se busca separarlo de
la iatrogenia, postura que no nos parece correcta. Si bien no entrega un concepto,
el articulo 4 de la ley N°20.584, a propósito del derecho a la calidad de la
atención de salud, enumera una serie de eventos adversos evitables según las
prácticas comúnmente aceptadas, tales como infecciones intrahospitalarias,
identificación y accidentabilidad de los pacientes, y errores en la atención de
salud. Para la ley los eventos adversos son errores evitables que refieren al
tratamiento, al cuidado y la atención de salud. En sentido se puede asimilar la
iatrogenia al error, dado ambos carecen del elemento de voluntad de dañar, uno
es ocasionado por el profesional y el otro se deriva de la prestación de salud.
Ambos son formas de error.
Una forma específica de error se
manifiesta en eventos adversos, tales como caídas, errores de medicación,
infecciones intrahospitalarias, mal diagnóstico e inadecuada lectura de
exámenes. Estos eventos adversos, se pueden relacionar con la falta de atención
o de cuidado. Esta falta de cuidado no solo se refiere a la observación de
protocolos, sino también incluye al cuidado y control de los efectos del
tratamiento por parte del profesional de la salud. En consecuencia, pueden
eventos adversos asociados o no a la actividad del profesional de la salud. En
una cuestión que se aprecia en concreto, por ejemplo un error en la indicación
de la dosis de un medicamento, el evento adversos es una manifestación o efecto
de una iatrogenia.
La iatrogenia como error en la
atención.
Como hemos dicho la iatrogenia
refiere a la acción no voluntaria que produce daño desarrollada por un
profesional de la salud. En esta ocasión mencionaremos tres situaciones o casos
de iatrogenia:
1.- Iatrogenia por falta de
atención.
2.- iatrogenia por falta de conocimiento.
3.- Iatrogenia por falta de
medios.
Cabe indicar que en muchos casos
la iatrogenia deriva en un evento adverso y queda envuelta en él, es absorbida.
Iatrogenia por falta de
atención
La falta de atención es una forma
de iatrogenia, que puede derivar de diversas causas. Desde la falta de
conocimiento, el exceso de confianza, la sobrecarga de trabajo, etc. Estas
causas subyacentes se convierten en elementos esenciales para entender la
responsabilidad médica y es importante tenerlas en vista por cuanto existe un
deber ético y también jurídico en la atención de salud. La prevención de
prácticas imperfectas y daños a los pacientes exige una atención constante a
estos factores.
Sin embargo, la falta de atención
que nos interesa en cuanto generadora de iatrogenia, es aquella que se deriva de
la actitud o conducta del médico respecto del hecho de atención del paciente propiamente
tal. Quizás los casos más evidentes son aquellos que se dan en las unidades de urgencia
y en las unidades de cuidados críticos e intensivos. Este aspecto se vuelve
central en el análisis de la iatrogenia desde una perspectiva legal, ya que el
descuido en atender al paciente, especialmente en situaciones de urgencia, se
asocia con la postergación de la atención hasta condiciones límite, colocándolo
en riesgo evidente.
La falta de atención se
manifiesta no solo en no atender al paciente en forma oportuna, sino que se
puede manifestar también como falta de estudio del caso clínico, el exceso de
confianza, desentenderse del paciente o la no consideración de las
particularidades de cada paciente en relación con el protocolo general de
atención.
En estos casos hay una desviación
del comportamiento profesional esperado o un incumplimiento de los protocolos
de atención mínimos.
Iatrogenia
por falta de conocimiento.
Un elemento que estimamos que configura
una solución de iatrogenia e incluso puede configurar en ciertos casos una negligencia
médica es la impericia entendida como la falta de conocimientos técnicos,
experiencia o habilidad en el ejercicio de la medicina o de una especialidad.
Este aspecto plantea preguntas
fundamentales: ¿Hasta qué punto la falta de conocimiento puede considerarse
iatrogenia? ¿puede realmente considerarse iatrogenia? ¿puede la falta de
conocimiento considerarse un error?
Una primera cuestión que se debe analizar
es aquella referida al ejercicio y formación y estándares de exigencia profesional
de los profesionales de la salud. A diferencia de otras profesiones, el
legislador y a la autoridad de salud ha sido especialmente exigente y preciso
en establecer estándares de formación, competencias y capacidades para los profesionales
de la salud, toda vez que su actividad refiere a cualidades esenciales de la
persona humana, la salud y la vida.
Si enfrentado a una atención de
salud, el profesional de la salud no cuenta con los conocimientos adecuados para
atender dicho caso, debe derivarlo inmediatamente a un profesional con mayor conocimiento
o a un especialista dentro de su establecimiento de salud o fuera de él. La falta de conocimiento iimplica
que carece de las competencias para atender y dar una respuesta adecuada y
oportuna.
Por otro lado, la actualización
constante del conocimiento se convierte en un imperativo, no solo ético sino
también jurídico de los profesionales de la salud, para prevenir prácticas
imperfectas y daños a los pacientes. La carencia de conocimientos mínimos o
básicos necesarios para el correcto desempeño de la profesión médica se vincula
estrechamente con la iatrogenia, desafiando a los profesionales de la salud a
mantenerse actualizados y alerta. Esta exigencia se hace más evidente por
cuanto la producción de nuevas técnicas de tratamiento, nuevas técnicas diagnósticas,
nuevos equipos y nuevos medicamentos obliga al profesional de la salud a una permanente
actualización del conocimiento. No hacerlo constituye una actuación que coloca
en riesgo a los pacientes.
Iatrogenia por falta de
medios.
En relación con la iatrogenia por
falta de conocimiento, se encuentra la falta o ausencia de medios técnicos para
una atención de salud adecuada. Refiere a equipamiento e insumos. De acuerdo a
lo dicho se plantea la pregunta ¿Es iatrogenia?
Esta relación entre medios
técnicos y resultados puede ser causal de iatrogenia solo en el caso que el
medio técnico dependa del profesional de la salud. Se da en muy pocos casos, es
poco frecuente. Lo usual es que los medios técnicos, equipamiento e insumos, dependan
del establecimiento de salud y por tanto constituye un error en la prestación
de salud. Contar con recursos necesarios para el desempeño adecuado se
convierte en una obligación del prestador de atenciones de salud, que puede
coincidir en parte con una responsabilidad del profesional de la salud o
excederla.
Si las condiciones dependen de otro, se configura
una situación general de responsabilidad en base a riesgo por la falta de
cuidado o de contar con los medios adecuados para la prestación del servicio de
atenciones de salud.
Podría constituir un caso de iatrogenia
por falta de medios una situación que se presenta en los establecimientos de salud
con algunos profesionales. En ocasiones se observa en los establecimientos de
salud, en la cual un profesional de la salud prefiere usar un tipo de equipo,
no necesariamente por sus capacidades técnicas de diagnóstico o de tratamiento sino
porque es el tipo de equipamiento que ha utilizado siempre y está habituado. En
este caso, el profesional insiste en el uso de un equipo de capacidades
limitadas no por una decisión del establecimiento sino por una decisión suya, pudiendo
configurarse una situación de iatrogenia, por un lado, por medios inadecuados y
por otro, por falta de conocimiento actualizado.
La acción diligente o la acción
que evita el error
El deber del profesional de la
salud en la atención de salud envuelve una obligación de diligencia para con el
paciente o persona de cuya atención de salud se trata. El ejercicio de la
medicina obliga a una actividad meticulosa.
¿Cómo este deber, influye en la
prevención de iatrogenia y en la responsabilidad médica? Este deber especifico
de cuidado exigible al profesional de la salud, lo obliga a un control de sus
acciones y decisiones, por ejemplo, existen reglas de pausas de control o de revisión
de instrumental en las cirugías. Implica que el médico, como líder de quipo
debe asumir las responsabilidades de dicha condición de jefatura, por cuanto
solo él puede hacer la indicación clínica respectiva, debiendo ejercer una permanente
supervisión y verificación de cumplimiento de sus instrucciones y una revisión y
evaluación de las acciones de salud. A pesar de lo dicho es sabido que existe
una mala práctica de derivar la revisión y supervisión al personal de enfermería
o en ocasiones dar instrucciones de no hacer como ocurre con las Ordenes de No
Reanimación, ONR.
Un deber general de cuidado
En la compleja trama de la
iatrogenia y la responsabilidad médica, la prevención de daños y la protección
del paciente emergen como imperativos éticos y jurídicos. La responsabilidad
médica, más allá de seguir protocolos, se manifiesta como un deber ineludible
en el cuidado de la salud. La imprudencia o impericia o descuido, ya sea por
falta de atención, falta de conocimiento o exceso de confianza, puede tener
consecuencias adversas para los pacientes y generar implicaciones legales
significativas.
Podemos concluir que el reverso de
la iatrogenia está en una obligación de cuidado, de modo tal que la prevención
de la iatrogenia se revela como un imperativo ético y jurídico. Mazeud en sus
estudios sobre responsabilidad civil destaca la existencia de la obligación general
de cuidado que toda persona debe tener en su actuar, es decir existe una obligación
genérica de no dañar. En el caso de la atención de salud, dicha obligación no
es solo genérica, sino que es específica y se hace una exigencia mayor al profesional
de la salud. Esta obligación especifica y concreta de no dañar se deriva de la relación
asistencial entre el profesional de la salud y la persona de cuya atención de salud
se trata.
Esta obligación genérica de
prudencia y diligencia de no dañar esta expresada en el artículo 2314 del Código
Civil bajo la fórmula “El que ha cometido un delito o cuasidelito que ha
inferido daño a otro, es obligado a la indemnización; sin perjuicio de la pena
que le impongan las leyes por el delito o cuasidelito.”
Dicha formula se concreta al
vincularse con los artículos 2 y 3 de la ley Nº20.584. Esta obligación genérica
de no hacer daño se concretiza en los prestadores de salud individuales, es
decir aquellos que ejecutan las acciones de promoción, protección y
recuperación de su salud y de su rehabilitación, de modo independiente,
dependiente de un prestador institucional o por medio de un convenio con éste,
otorgan directamente prestaciones de salud a las personas o colaboran directa o
indirectamente en la ejecución de éstas.
¿Quiénes son estos prestadores
individuales? Conforme el artículo 112 del Código Sanitario son aquellos quienes
poseen el título respectivo otorgado por la Universidad de Chile u otra
Universidad reconocida por el Estado y estén habilitados legalmente para el
ejercicio de sus profesiones, para desempeñar actividades propias de la
medicina, odontología, química y farmacia u otras relacionadas con la
conservación y restablecimiento de la salud.
Esta obligación de prudencia y
diligencia de no dañar se concretiza, se especifica como una obligación de no
hacer daño en la atención de salud por parte de los prestadores de salud. Las
acciones de salud deben conducir a la recuperación y no ocasionar daño. Las acciones
que no conducen a la recuperación en general no son aceptables salvo que la condición
de salud sea irrecuperable por ejemplo con el proceso natural de la muerte. En
situaciones irrecuperables obliga a actuar de un modo de disminuir los efectos
negativos de la patología o condición de salud.
El debate actual se ha ido
inclinado a una mayor exigencia hacia los profesionales de salud y los
prestadores de atenciones de salud, por lo que existe la tendencia a que situaciones
de iatrogenia y de eventos adversos sean objeto de reproche y de responsabilidad
civil por parte de los tribunales de justicia.